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O MELHOR TRATAMENTO PARA ‘FIBROSE CÍSTICA’ DE FORMA NATURAL!

São Sebastião do Paraíso -MG – Publicado em 01 de Outubro de 2018

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fibrose

 

By, Edição, Júlio Caleiro – Nutricionista

Definindo Fibrose Cística

A fibrose cística (FC) é uma doença genética que se caracteriza por um acúmulo de muco anormalmente espesso e pegajoso que pode prejudicar os órgãos do corpo, particularmente os pulmões e o pâncreas. Com o passar do tempo, as vias aéreas ficam entupidas com muco, dificultando não apenas a respiração, mas também permitindo que os germes fiquem presos no corpo, levando a infecções graves. 

Outro efeito dessa doença é a formação de bolsas cheias de fluido, chamadas de cistos, e tecido cicatricial também conhecido como fibrose – na verdade, é assim que a doença adquiriu seu nome. Existem diferentes tipos de mutações da fibrose cística que podem causar essa doença. Dependendo dos genes que uma pessoa carrega, a condição pode manifestar sintomas diferentes e gravidade. Em alguns pacientes, os sintomas podem aparecer na infância e podem piorar ou melhorar com o passar do tempo. Em outros, nenhum sintoma aparece até que a criança afetada atinja a adolescência ou a idade adulta. 

A fibrose cística não é contagiosa mas, infelizmente, é incurável. No entanto, melhorias significativas foram feitas em termos de gestão e tratamento desta doença. Durante a década de 1950, os pacientes com FC morreram antes de poderem frequentar o ensino fundamental, mas hoje a maioria das pessoas vive com 40, 50 ou até mais. 

Identificada como uma doença genética progressiva, a fibrose cística é um distúrbio que afeta o muco e as glândulas sudoríparas. Afeta as células que produzem esses fluidos, bem como os sucos digestivos. Em pessoas normais, esses fluidos são finos e escorregadios, mas por causa de seu gene defeituoso, aqueles com FC experimentam secreções espessas e pegajosas. 

Esses fluidos, em vez de funcionar como lubrificante, acabam entupindo dutos, tubos e passagens, especialmente no pâncreas e nos pulmões. Isso leva a problemas respiratórios e cria um ambiente insalubre em que as bactérias podem crescer facilmente.

Como resultado, a pessoa sofre repetidas infecções pulmonares e danos nos pulmões. Enquanto isso, o excesso de muco no pâncreas previne a liberação de enzimas digestivas essenciais para quebrar alimentos e absorver nutrientes vitais. Pessoas com fibrose cística podem apresentar sintomas que outros podem achar alarmantes, como: 

  • Tosse persistente com muco espesso e produtivo

  • Chiado e falta de ar

  • Distúrbios intestinais ( constipação ou fezes oleosas)

  • Infecções pulmonares frequentes, que podem incluir pneumonia

Deve ficar claro que a fibrose cística não é contagiosa. No entanto, é hereditário. Isso significa que se você carrega o gene defeituoso e produz um filho com outra pessoa que também tem o gene defeituoso, existe uma chance em 1 de que seu filho nasça com fibrose cística. Acredita-se que 10 milhões de americanos são agora portadores desse gene defeituoso. 

Identificar a fibrose cística em bebês é possível hoje, já que geralmente é parte do teste de triagem neonatal. Este teste de rotina é realizado tomando uma pequena quantidade de sangue do calcanhar do bebê e verificando um tipo específico de proteína. Se o resultado for muito alto, testes adicionais são feitos para confirmar o diagnóstico. 

Uma das primeiras indicações de fibrose cística em lactentes é a presença de íleo meconial ao nascimento. Esta é uma condição que ocorre quando o intestino delgado é obstruído com mecônio, a substância verde que sai com o primeiro intestino do bebê. Em alguns casos, o intestino fica torcido ou não se desenvolve adequadamente. O intestino grosso também pode ficar obstruído pelo mecônio, levando a um atraso nos movimentos intestinais por um ou dois dias após o nascimento. Alguns bebês com fibrose cística também podem aparecer bem no nascimento, mas depois desenvolvem dificuldades respiratórias ou não engordam nas primeiras 4 a 6 semanas. Algumas crianças podem ter uma tosse persistente e ofegante.  Se algum destes sintomas se manifestar em seu recém-nascido, solicite uma triagem imediatamente ou peça ao seu bebê que descarte a fibrose cística.

Atualmente, não há cura definitiva para a fibrose cística, mas a boa notícia é que existem opções de tratamento que podem ajudar os pacientes com FC a controlar seus sintomas , viver confortavelmente e manter as complicações à distância. Devido a tratamentos melhorados e tratamento adequado da doença, as pessoas com este distúrbio estão agora vivendo em seus 40, 50 ou até mais velhos. 

Medicamentos Convencionais para Fibrose Cística

Muitos médicos geralmente prescrevem antibióticos, antiinflamatórios e broncodilatadores para limpar o muco dos pulmões de uma pessoa. No entanto, certifique-se de estar ciente dos efeitos potenciais que esses medicamentos podem ter sobre sua saúde.

Por exemplo, os antibióticos, que são administrados a pacientes com FC que têm infecções pulmonares, não apenas contribuem para a propagação de bactérias resistentes aos antibióticos, mas também podem prejudicar gravemente a saúde intestinal e causar problemas de saúde ainda mais prejudiciais.

No entanto, se não houver outra escolha senão tomar antibióticos, certifique-se de consumir probióticos também, antes ou depois de tomar os medicamentos, para manter uma proporção ideal de bactérias intestinais.

Técnicas de eliminação de vias aéreas (ACTs)

São técnicas especializadas que visam manter as vias aéreas e os pulmões livres de muco. Um fisioterapeuta pode ajudá-lo a realizá-las corretamente. As duas técnicas mais básicas de desobstrução das vias aéreas são tosse e huffing.

A tosse pode efetivamente expelir o muco das vias aéreas maiores, mas não das menores. Por esse motivo, a tosse e o huffing são feitos com outros ACTs. Certifique-se de que, ao tossir, cubra a boca com um lenço de papel para evitar a disseminação de germes. Tossir no cotovelo pode ser uma boa opção se você não tiver um tecido. Lave bem as mãos depois de fazer isso.

Enquanto isso, o sopro é feito respirando e prendendo a respiração antes de exalá-lo ativamente – da mesma forma como você exala um espelho para vaporizá-lo. Isso permite que o ar fique atrás do muco, separando-o da parede do pulmão para que ele possa ser expelido. Embora não seja tão forte quanto uma tosse, pode funcionar melhor e ser menos cansativo. 

A Cystic Fibrosis Foundation fornece instruções passo a passo sobre como fazer a técnica de huff tosse: 

 1. Sente-se direito com o queixo ligeiramente inclinado para cima e a boca aberta.

2. Respire fundo devagar para encher os pulmões por cerca de três quartos.

3. Segure a respiração por dois ou três segundos.

4. Expire com força, mas devagar, em uma exalação contínua para mover o muco das vias aéreas menores para as maiores.

5. Repita esta manobra mais duas vezes e depois siga com uma forte tosse para limpar o muco das vias aéreas maiores.

6. Faça um ciclo de quatro a cinco vezes tosse como parte de sua depuração das vias aéreas. “

Outros tipos de técnicas de remoção de vias aéreas incluem: 

  • Ciclo ativo de técnicas de respiração (ACBT) – Envolve uma sequência de respiração relaxada e, em seguida, exercícios de respiração profunda seguidos de respiração ofegante.

  • Drenagem postural modificada – Isso envolve modificar sua posição para que o muco possa ser melhor expelido de seus pulmões.

  • Drenagem autogênica – Esta é uma série de técnicas de respiração suave para ajudar a expelir o muco.

  • Uso de dispositivos de desobstrução das vias aéreas – Essas ferramentas portáteis usam pressão de ar e vibração para remover o muco das suas vias aéreas.

Remédios naturais para fibrose cística

Além das estratégias mencionadas acima, existem remédios holísticos que podem ajudar a aliviar os sintomas causados ​​por esta doença, e que podem reduzir o risco de infecções pulmonares. Aqui estão algumas que você pode tentar:

Alho – Os componentes voláteis naturais do alho ajudam a eliminar certas estirpes de bactérias e aumentam a sua resistência a estas infecções. Adicione às suas refeições ou coma alho cru.

Ginseng – Suas impressionantes propriedades antibacterianas podem ajudar a eliminar infecções bacterianas que podem atacar seus pulmões. 

 Canela e óleos de cravo  – Estes podem ajudar a reduzir a patogenicidade e virulência de bactérias, que podem então ser menos propensas a evoluir para infecções pulmonares graves.

Mamão – Funciona contra cepas de bactérias nocivas, as quais podem estar ligadas a problemas pulmonares. 

Curcumina – Este composto encontrado na cúrcuma pode reduzir a inflamação pulmonar e exibe propriedades antibacterianas. 

Alcaçuz – Alguns dos seus compostos orgânicos potentes podem reduzir a inflamação pulmonar. 

Chá Verde- Contém catequinas e outros compostos orgânicos que estão ligados a sistemas respiratórios mais saudáveis, infecções reduzidas e melhor saúde do sistema imunológico. Também acalma o sistema respiratório e elimina a inflamação pulmonar. 

Você precisa de um transplante de pulmão?

Um transplante de pulmão é uma opção que às vezes é oferecida a pacientes com fibrose cística grave. Neste procedimento, seus pulmões prejudiciais são removidos, e pulmões saudáveis ​​e saudáveis ​​de um doador são transplantados para o seu corpo. É um processo altamente complexo e, embora possa melhorar a longevidade de um paciente com FC, ele ainda apresenta riscos, pois é um tipo importante de cirurgia.

Por um lado, um transplante de pulmão pode expô-lo a rejeição de órgãos, infecções, problemas nas vias aéreas e outras complicações.  Além disso, você ainda terá a doença em outras partes do corpo. Antes de considerar um transplante de pulmão, discuta suas opções com seu médico cuidadosamente, para que você possa estar ciente dos riscos potenciais a longo prazo para sua saúde e qualidade de vida.

DIETA E SUPLEMENTAÇÃO ESPECÍFICA PARA PACIENTES COM FIBROSE CÍTISCA

Assim, uma pessoa com fibrose cística deve consumir uma dieta bem balanceada que inclua gorduras saudáveis, laticínios crus, proteínas de alta qualidade e frutas e vegetais para compensar os nutrientes perdidos. Aqui estão as melhores fontes desses nutrientes: 

Proteína – Carne alimentada com capim , ovos de pasto e Salmão Selvagem

(Estes podem ajudar a prevenir a perda muscular)

Zinco – feijão, carne alimentada com capim, espinafre , fígado e ovos de pasto

(Estes são cruciais para evitar infecções)

Cálcio – Produtos lácteos crus, como leite cru, iogurte caseiro com alto teor de gordura e queijo

Ferro – Carnes de órgãos como fígado, assim como amêijoas, sementes de abóbora, brócolis, carne alimentada com capim e carne de peru escura

(Esse mineral ajuda a combater a infecção  e é essencial na produção de hemácias transportadoras de oxigênio )

Sódio – sal rosa Himalaia (quando usado como tempero para os seus pratos)

(Pessoas com FC expelem mais sal no suor, o que pode levar ao desequilíbrio eletrolítico  e à desidratação).

Antioxidantes – Frutas e Vegetais

(Os antioxidantes são necessários para impulsionar o sistema imunológico e, possivelmente, reduzir o risco de doenças)

Fibra – Sementes de linho, cânhamo e chia, bagas, legumes (brócolis, couve-flor e couve de Bruxelas), feijão, vagem, tubérculos e ervilhas

(Fibra pode reduzir o risco de obstruções intestinais.

Além disso,  o paciente deve iniciar o protocolo de vitaminas lipossolúveis, como as vitaminas A, E, D3 e K, que são essenciais para o crescimento e reversão sintomática da doença. Essas vitaminas são necessárias para a absorção de gordura também. A ingestão de suplementos que contenham vitaminas B e outros nutrientes também pode ser recomendada em altas dosagens individualmente. 

Para receber o tratamento completo entre em contato pelo telefone ou email.

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Referências:

Cystic Fibrosis Foundation, “Healthy High-Calorie Eating”
Medical News Today, July 23, 2018
WebMD, December 12, 2017
Cystic Fibrosis Trust, September 2010
Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014 Nov;
J Biol Chem. 2015 Jul 10;
Cell Host & Microbe, Volume 13, Issue 5, 15 May 2013,
University of California San Francisco, “Hemoglobin and Functions of Iron”
Pediatr Nephrol (2014)
Johns Hopkins Cystic Fibrosis Center, “Managing Treatments: Nutrition: Salt and Fluid”
CliffsQuickReview Human Nutrition,” May 4, 2007
Cystic Fibrosis Foundation, “Vitamins”
Cystic Fibrosis Foundation, “The Extra Scoop on Vitamins”

Metformina não é apenas para diabéticos!

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glifage

 

Por Dr. Júlio Caleiro, nutricionista.

Esta matéria não aconselha e nem sugere o uso de medicamento sem orientação ou prescrição médica! Trata-se apenas de uma matéria informativa.

Metformina (GLIFAGE-XR) é um dos principais medicamentos para tratar diabéticos tipo 2 ou com resistência à insulina, e apresenta poderosos efeitos em pacientes obesos que possuem níveis altos de insulina.[1] Os exames indispensáveis para avaliar se há diabetes ou resistência insulínica são:

  1. Insulina: os ótimos níveis são de 3 à 5 microUi/mL
  2. Glicemia jejum: 70 à 85 mg/dL (ótimos níveis)
  3. Hemoglobina glicosilada: abaixo de 5,0% (ótimos níveis)

Geralmente, alguns médicos solicitam tão somente o exame de glicemia em jejum, o que é insuficiente, já que a pessoa pode estar com altíssimos níveis de insulina, com pâncreas trabalhando acelerado com o fim de manter os níveis de glicose adequados. O ideal é que o organismo seja capaz de manter o controle de açúcar no sangue em níveis adequados, com  até 5 microUi/mL de insulina.

O teste de hemoglobina A1c verifica uma média ponderada dos níveis de açúcar no sangue dos últimos 3 à 4 meses.

Bom, estes são os 3 exames que considero indispensáveis e essenciais para avaliar se há diabetes ou resistência à insulina.

Todavia, metformina NÃO é apenas para diabéticos, segundo a conclusão do médico Dr. William Faloon, pesquisador fundador da Life Extension. Metformina tem origem botânica, é derivado da planta Gallega Officianalis, que já esteve na medicina popular por centenas de anos.[2]

Algumas das indicações da metformina:

PERDA DE PESO – EMAGRECIMENTO

Metformina favorece a perda de peso e melhora a resistência à insulina, até mesmo em pessoas não diabéticas.[3]

Sabe-se que a falta de controle glicêmico leva a doenças crônicas do envelhecimento. A redução da glicose no sangue, tem múltiplos benefícios relacionados com a saúde geral.

Por meio do aumento da sensibilidade à insulina, metformina protege pacientes obesos de disfunção entotelial e desordens cardiovasculares, ou seja, metformina auxilia na saúde do coração.[4] (Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. 2004 Mar;4(1):53-6).

Metformina diminui a secreção de citocinas inflamatórias, assim diminui a inflamação corporal.[5]

Metformina tem forte efeito na surpressão do apetite, o que contribui para a luta do excesso de peso.[6]

A metformina tem fortes efeitos na redução de peso corporal, IMC, resistência a insulina, e outras manifestações de desordens do metabolismo.[7]

Uma equipe de pesquisadores da Universidade de Stanford descobriu que a metformina reduz significativamente o índice de massa corporal em adolescentes obesos, não-diabéticos. Isto marca um novo avanço promissor na luta contra sobrepeso e obesidade infantil.[8]

PROTEGE E AUXILIA NO TRATAMENTO DE VÁRIOS TIPOS DE CÂNCER

Metformina tem ação central na prevenção e no tratamento de cancer de mama, cancer do endométrio[9], cancer de próstata[10], câncer de colo[11], cancer de pulmão[12]. Qual outro remédio de tão baixo custo apresentam esses benefícios? Vamos entender como metformina é útil no tratamento e prevenção aos vários tipos de cancer.

Metformina ativa uma importante enzima chamada AMPK.[13] AMPK é considerada a ‘chave mestra’ que de alguma forma controla como as nossas células se comportam.[14] O aumento da ativação da AMPK reduz o armazenamento de gordura, aumenta a sensibilidade à insulina, reduz o colesterol, triglicérides, e suprime a inflamação crônica.[15] AMPK quando ativada imita muitos dos efeitos benéficos da restrição calórica, incluindo a perda de gordura.[16]

A ativação da enzima AMPK provoca uma cadeia de reação em moléculas que colaboram para suprimir o câncer.[17] Estudos em laboratório demonstram que a ativação da enzima AMPK por meio da metformina, pode suprimir o desenvolvimento e crescimento de células cancerosas da mama, ovário, pâncreas, e muitos outros tecidos.[18] [19] [20] [21]

Vamos citar alguns estudos quanto ao câncer de mama, em próximos artigos abordaremos os demais.

Câncer de mama

Um dos efeitos mais significativos da metformina estão em canceres do sistema reprodutivo, pois ele BLOQUEIA a enzima chamada AROMATASE, que pode estimular o estrogênio, que por sua vez poderia causar o crescimento de câncer.[22]

Estudos em laboratórios sugerem que a maioria das variedades de câncer de mama são passíveis de prevenção por meio de metformina.[23]

Metformina suprime uma proteína específica indutora de câncer (HER2), que aumenta drasticamente o risco de câncer de mama.[24]

Ao suprimir a proteína HER2, além de prevenir o aparecimento de câncer, metformina bloqueia o ciclo reprodutivo de células cancerosas, impedindo o seu crescimento, se uma vez já em desenvolvimento.[25]

A metformina tem como alvo seletivamente as chamadas ‘células-tronco do câncer’, células que resistem à quimioterapia, e medicamentos e pode regenerar e causar recaída da doença.[26]

Um estudo verificou que metformina está associado a uma redução de 56% do risco no desenvolvimento de câncer de mama.[27]

Alerto apenas que é preciso suplementar com vitamina B12 (metilcobalamina) sublingual aqueles que fazem uso de metformina, já que a metformina prejudica sua natural absorção, levando a pessoa ter uma deficiência importante desta vitamina. – Br J Diabetes Vasc Dis. 2004;4(6):401-6.

E como evitar os efeitos gastrointestinais (diarréia, azia, gases) que podem surgir com metformina?

De acordo com um estudo publicado no Journal of Ethnopharmacology (2005 Nov 14; 102(2): 202-7) verificaram que pessoas que consumiram 5.1 gramas da fibra PSYLLIUM tiveram uma melhor tolerância gástrica ao tomarem metformina em comparação com o outro grupo sem PSYLLIUM. Assim, pode ser útil iniciar com doses menores de PSYLLIUM (ex: 2 gramas), tomando com água, e aumentando gradualmente até 5 gramas, sempre que ingerir a metformina (ex: Glifage XR).

Uma alternativa recente é o uso de metformina micronizada transdérmica(creme de ultra-absorção) Pentravan. Uma das vantagens da Metformina HCl Fagron Micro em Pentravan® administrada por via transdérmica é evitar a passagem pelo trato gastrintestinal e a ocorrência dos indesejáveis efeitos gastrintestinais associados com a sua administração por via oral.

http://grupoessencialrj.com.br/2017/12/18/metforminamicro/

Além disso, há contraindicações importantes, como pessoas que já apresentam problemas renais, de fígado. Ademais, é possível algumas complicações gástricas, como azia, em pessoas mais sensíveis.

Solicite orientação ao médico de sua confiança sobre a possibilidade de incluir este medicamento em sua terapia.

Este medicamento só pode ser utilizado sob prescrição médica!

Para quem deseja aprofundar os estudos sobre a ação da metformina para indicações além do diabetes:

https://anti-envelhecimento.blogs.sapo.pt/225569.html

http://www.lifeextension.com//Magazine/2010/CE/The-Drug-Virtually-Everyone-Should-Ask-their-Doctor-About/Page-01

http://www.lifeextension.com//Magazine/2012/11/Metformin-Makes-Headline-News/Page-01

http://www.lifeextension.com//Magazine/2001/9/report_metformin/Page-01

http://www.lifeextension.com//Newsletter/2014/5/Metformin-Aids-In-The-Stabilization-Of-Metastatic-Prostate-Cancer/Page-01

[1] Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2001;109 Suppl 2:S259-64

[2] Witters LA. The blooming of the French lilac. J Clin Invest. 2001 Oct;108(8):1105-7

[3] Ann Pharmacother. 2008 Jun;42(6):817-26.; Golay A. Metformin and body weight. Int J Obes (Lond). 2008 Jan;32(1):61-72

[4] Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. 2004 Mar;4(1):53-6

[5] Diabetes. 2008 Jun;57(6):1501-7

[6] Ehret M, Goethe J, Lanosa M, Coleman CI. The effect of metformin on anthropometrics and insulin resistance in patients receiving atypical antipsychotic agents: a meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2010 Apr 6.

[7] Aghahosseini M, Aleyaseen A, Safdarian L, Moddaress-Hashemi S, Mofid B, Kashani L. Metformin 2,500 mg/day in the treatment of obese women with polycystic ovary syndrome and its effect on weight, hormones, and lipid profile. Arch Gynecol Obstet. 2010 Jul 2

[8] Wilson DM, Abrams SH, Aye T, et al. Metformin extended release treatment of adolescent obesity: A 48-week randomized, double-blind, placebo-controlled trial with 48-week follow-up. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010 Feb;164(2):116-23

[9] Gynecol Oncol. 2010 Jan;116(1):92-8

[10] . Oncogene. 2008 Jun 5;27(25):3576-86

[11][11] Zakikhani M, Dowling RJ, Sonenberg N, Pollak MN. The effects of adiponectin and metformin on prostate and colon neoplasia involve activation of AMP-activated protein kinase. Cancer Prev Res (Phila Pa). 2008 Oct;1(5):369-7

[12][12] Algire C, Zakikhani M, Blouin MJ, Shuai JH, Pollak M. Metformin attenuates the stimulatory effect of a high-energy diet on in vivo LLC1 carcinoma growth. Endocr Relat Cancer. 2008 Sep;15(3):833-9.

[13] Circ Res. 2007 100(3):328–41; Diabetes. 2002 Aug;51(8):2420-5.; Biol Pharm Bull. 2010 33(6):963-70

[14] Am J Physiol. 1999 Jul;277(1 Pt 1):E1-10

[15] Circ Res. 2007 Feb 16;100(3):328-41

[16] Future Oncol. 2010 Mar;6(3):457-7

[17] Vazquez-Martin A, Oliveras-Ferraros C, Lopez-Bonet E, Menendez JA. AMPK: Evidence for an energy-sensing cytokinetic tumor suppressor. Cell Cycle. 2009 Nov 15;8(22):3679-83

[18] Rozengurt E, Sinnett-Smith J, Kisfalvi K. Crosstalk between insulin/insulin-like growth factor-1 receptors and G protein-coupled receptor signaling systems: a novel target for the antidiabetic drug metformin in pancreatic cancer. Clin Cancer Res. 2010 Apr 13

[19] Exp Gerontol. 2005 Aug-Sep;40(8-9):685-93.

[20] Cell Cycle. 2009 May 15;8(10):1633-6.

[21] Rattan R, Giri S, Hartmann L, Shridhar V. Metformin attenuates ovarian cancer cell growth in an AMP- kinase dispensable manner. J Cell Mol Med. 2009 Oct 29.

[22] Brown KA, Hunger NI, Docanto M, Simpson ER. Metformin inhibits aromatase expression in human breast adipose stromal cells via stimulation of AMP-activated protein kinase. Breast Cancer Res Treat. 2010 Mar 19

[23] Med Hypotheses. 2009 Oct;73(4):606-7

[24] Clin Cancer Res. 2010 Mar 15;16(6):1695-700.

[25] Zhuang Y, Miskimins WK. Cell cycle arrest in Metformin treated breast cancer cells involves activation of AMPK, downregulation of cyclin D1, and requires p27Kip1 or p21Cip1. J Mol Signal. 2008;3:18.

[26] Hirsch HA, Iliopoulos D, Tsichlis PN, Struhl K. Metformin selectively targets cancer stem cells, and acts together with chemotherapy to block tumor growth and prolong remission. Cancer Res. 2009 Oct 1;69(19):7507-11.

[27] – Bodmer M, Meier C, Krahenbuhl S, Jick SS, Meier CR. Long-term metformin use is associated with decreased risk of breast cancer. Diabetes Care. 2010 Jun;33(6):1304-8.